Cartilla

En este marco se avanza en cuanto a que las acciones estén dirigidas a la promoción de la salud, y la prevención de enfermedades, utilizando como instrumentos los Programas Preventivos basados en el conocimiento epidemiológico, demográfico y analizando nuestra población beneficiaria.

Para ello, O.S.P.E.P.B.A. brinda a sus beneficiarios la asistencia médica fundamental, puesta al alcance de todos los individuos y familias beneficiarias, promoviendo la Salud con los principios de Atención Primaria, acentuando la prevención de la enfermedad y la promoción y educación para la Salud sin olvidar el tratamiento oportuno y eficiente de la enfermedad.

La Obra Social O.S.P.E.P.B.A. por intermedio de su Programa Medico Asistencial asegura y garantiza a sus beneficiarios todas las prestaciones de prevención, diagnóstico y tratamiento propuestos por el Programa Medico Obligatorio.

Se reconocen todas las prestaciones de su catálogo y se transcribe a continuación su contenido, incluyendo las prestaciones según la Resolución Nº 1991/05 MS.-

Ponemos en conocimiento de los afiliados o beneficiarios, que la prescripción de determinadas prácticas requiere de la evaluación de la auditoría médica para que OSPEPBA autorice la cobertura respectiva. Para dichos fines se reserva el derecho de solicitar Historia clínica con los fundamentos científicos y médicos que correspondan.-

Consideramos adecuada la atención médica programada para nuestra población beneficiaria, por lo que OSPEPBA no cubre prácticas fuera de las estipuladas por Auditoría Médica (salvo que excepcionalmente así se disponga) ni realiza ningún tipo de reintegro por prácticas o consultas médicas o aranceles diferenciados que abone por su cuenta el afiliado, quedando expresamente excluídas de cobertura las lesiones causadas por maniobras delictuosas o criminales de las que sea responsable el afiliado, como así también las sufridas como consecuencia de la participación profesional en competencias, pruebas o demostraciones de pericia y /o velocidad de cualquier índole.-

Tampoco serán atendidas las patologías que deben ser cubiertas por las Administradoras de Riesgos de Trabajo.-

La atención de la salud de los afiliados deberá indefectiblemente ser realizada con profesionales e instituciones que se encuentren dentro de nuestra cartilla de prestadores, caso contrario se considerará que la atención no se realizó por OSPEPBA y no tendrá cobertura alguna.

Asimismo, la existencia de profesionales o instituciones en cartilla no significa que OSPEPBA cubra la totalidad de las prácticas o de la atención médica que lleven a cabo los mismos.



Sr. afiliado: la Obra social es suya y de su grupo familiar, protéjala para su mejor atención.-

0800-333-1706 (Linea Gratuita)

(0221) 422-2416 / 482-1457 (Mesa de Entradas)

(0221) 423-4919 (Auditoria Medica)

Horario de Atencion: Lunes a Viernes de 8 a 13:30 Hs

CONSULTA MEDICA PRIMARIA (generalista, ginecólogo, pediatra y clínica médica)

CONSULTA MEDICA SECUNDARIA (especialidades)

Puede concurrir al profesional de su elección dentro del listado que se adjunta a ésta cartilla (Ver listado de profesionales) presentando el bono de consulta y la credencial de OSPEPBA.

PRÁCTICAS PARA LA ATENCION DE LA SALUD

OSPEPBA brinda a sus afiliados todas las prácticas de atención de la salud incluidas en el Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas Sanatoriales y Bioquímicas así como las que se incluirán en el futuro por parte de la autoridad competente y las que a solicitud de profesionales especializados se autoricen previamente por parte de la Auditoría Médica y sean éticamente reconocidas, técnicamente apropiadas, de indicación precisa, uso regular y resultados conocidos y satisfactorios.

La cobertura alcanza hasta el 100% siempre y cuando se realicen con prestadores de la cartilla, caso contrario no tendrán cobertura ni reintegro de ningún tipo.-

La validez de la prescripción es de 30 días, pasado dicho lapso únicamente el profesional tratante podrá enmendarla para volverla a autorizar.

PRACTICAS Y ESTUDIOS DE BAJA Y MEDIANA COMPLEJIDAD:

Son aquellas prácticas de rutina, exámenes complementarios y de diagnóstico, tales como análisis clínicos, radiografías, ecografías, etc los cuales deberán ser previamente autorizados por Auditoria Médica.

PRACTICAS Y ESTUDIOS DE ALTA COMPLEJIDAD:

Son aquellas prácticas de alta tecnología, tales como Resonancias, Tomografías, Ecodoppler color, Biopsias bajo control ecográfico, etc

Para su realización es obligatorio completar el Formulario de alta complejidad ( ver formulario P001) y entregarlo en OSPEPBA junto con la prescripción médica.-

COBERTURA EN INTERNACION

Se brinda el 100% de cobertura en la internación, debiendo concurrir a los lugares de convenio. ( ver listado de prestadores ) con la orden profesional debidamente autorizada por Auditoría Médica de OSPEPBA y documentación personal que cada Institución sanatorial solicite.-

Las internaciones se harán en habitaciones compartidas de no más de dos camas con baño privado.

INTERNACION PROGRAMADA CON ANTERIORIDAD:

La autorización de las órdenes para internaciones programadas deberán ser remitidas a la Auditoria Medica O.S.P.E.P.B.A. para su autorización con NO MENOS de 72 horas previas a la cirugía o a la práctica a realizar, acompañadas de Historia Clínica o estudios respaldatorios que justifiquen el pedido.-

INTERNACIONES DE URGENCIA:

La internación de urgencia será comunicada por el centro de atención interviniente a esta Obra Social dentro de las 24 Hs hábiles de producida, con la orden respectiva e historia clínica del médico actuante. Será autorizada por el término de 48 Hs y en caso de mayor duración deberá justificarse y documentarse con una nueva historia clínica.

COBERTURA EN MEDICAMENTOS

La cobertura será del 40%, 70% y 100% en medicamentos indicados a pacientes ambulatorios (Resoluciones Nº 310/04 y 758/04 MsyAs- ver formulario P006 ) y el 100% en pacientes internados.-

El facultativo debe prescribir por el nombre genérico del medicamento en los recetarios vigentes a tal fin, los que tendrán validez por 15 dias desde la fecha de su emisión.-

Las prescripciones de los medicamentos deben ser personalizadas a nombre del afiliado que figura en el recetario, quedando advertido el paciente que no podrá solicitar ni adquirir fármacos que sean para la atención de otra persona, aunque la misma sea afiliada a OSPEPBA.-

 El afiliado cuenta para la adquisición de los medicamentos, con la red SIFAR del Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires.- ver listado

ATENCION ODONTOLÓGICA

Para la atención odontológica podrá concurrir directamente al profesional de su elección, dentro de los comprendidos en la cartilla (Ver listado de Profesionales Odontológicos) y solicitando el turno previamente.-

O.S.P.E.P.B.A. cubre el 100% de las prácticas especificadas en el PMO.

No se reconocen prótesis dentales ni tratamientos especiales de implantes ni otras prácticas excluídas específicamente por Auditoría Medica de OSPEPBA.-

COBERTURAS ESPECIALES

PLAN MATERNO INFANTIL

La cobertura materna alcanza al 100% durante el embarazo, desde el momento del diagnóstico, atención del parto o cesárea y hasta el primer mes posterior al nacimiento, ambos debidamente acreditados en OSPEPBA. Se reconocerán al 100% las consultas, estudios, medicamentos relacionados con el embarazo y el parto (laboratorio, ecografías, monitoreos fetales etc.) como así también durante el puerperio (30 días posteriores al nacimiento).-

Atención del Recién Nacido hasta el año de edad: Al momento de nacer deberán efectuarse al bebé los estudios para la detección de la fenilcetonuria, hipotiroidismo neonatal, fibrosis quística, galactosemia, hiperplasia suprarrenal congénita, deficiencia de biotinidasa, retinopatía del prematuro, chagas y sífilis (según Ley 26.279).

Serán cubiertas al 100% las consultas de seguimiento y control, inmunizaciones del período, medicamentos relacionados a cualquier patología acaecida durante el primer año de vida e internaciones clínicas y/o quirúrgicas que fueran necesarias.-

Con el objetivo de promover la lactancia materna esta Obra Social entregará leches medicamentosas hasta el año de vida, únicamente con el respaldo de historia clínica y/o prescripción médica del Profesional tratante que justifique tal solicitud.

SALUD MENTAL-PSICOTERAPIA Y PSIQUIATRIA:

OSPEPBA brinda las prestaciones psicopatológicas encarándolas como terapias breves, basándose en una concepción psicoterapéutica que pone su énfasis en la delimitación de un objetivo y la planificación de un proceso especifico de corta duración destinado a alcanzar la meta fijada.

.La Obra Social contempla la cobertura según la Ley Nº 26657 y su Decreto Reglamentario 603/13, asegurando el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas y el pleno goce de los derechos humanos.

Atención Ambulatoria en psicologia: En éste caso puede concurrir al profesional de su elección. Se reconocerá un monto fijo por sesión, con un total de 30 al año, con un máximo de 4 por mes, debiendo presentar al inicio y cada vez que sea solicitada por Auditoría Médica, Historia Clínica del profesional elegido.

Atención ambulatoria en psiquiatría: ver consultas médicas con especialistas.-

COBERTURA EN REHABILITACION

Se cubre el 100% de rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial.-

Kinesioterapia: hasta veinticinco (25) sesiones por afiliado por año calendario.

      ( ver listado de prestadores )

Fonoaudiología: hasta veinticinco (25) sesiones por afiliado por año calendario. ( ver listado de prestadores )

Otras coberturas: consulte en OSPEPBA.-

DISCAPACITADOS (Ley 24901)

Las patologías provenientes de la discapacidad que presente el afiliado serán cubiertas en el marco de la ley 24901.-

Se les brinda cobertura médica, farmacológica , odontológica y terapias relacionadas a su discapacidad al 100% ( ver formularios y requisitos P017 ) según lo que disponga la Auditoria Medica de OSPEPBA.-

Estas patologías forman parte del denominado SISTEMA UNICO DE REINTEGRO implementado por la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, por lo cual toda solicitud de atención al afiliado debe cumplir estrictamente los requisitos que exige OSPEPBA para otorgarle la cobertura en el marco de dicho Sistema.-

CUIDADOS PALIATIVOS

En la medida que el paciente no responda al tratamiento curativo que le fue impuesto, cuando su expectativa de vida no supere el lapso de seis (6) meses, se brindará asistencia activa y total a través de un equipo multidisciplinario, otorgando una cobertura del 100% en función del marco general que indica el PMO. Tal cobertura será coordinada por Auditoría Medica de OSPEPBA

HEMODIALISIS Y DIALISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA

La cobertura será del 100% al paciente hemodializado.- Es requisito indispensable para la continuidad de la cobertura la inscripción de los pacientes en el INCUCAI, dentro de los 30 días de iniciado el tratamiento dialítico.-

OTOAMPLIFONOS

OSPEPBA brinda una cobertura del 100% en otoamplífonos para los afiliados menores de 15 años, previo envío de la solicitud de los mismos y evaluación del paciente por parte de Auditoria Medica.-

OPTICA

OSPEPBA brinda una cobertura del 100% para menores de 15 años, en relación a los cristales y un monto fijo para los marcos. Para acceder a la cobertura de los mismos, deberá adjuntar la prescripción médica correspondiente y 3 presupuestos, los cuales serán evaluados por Auditoria Medica, quien se expedirá al respecto.-

PROTESIS Y ORTESIS

Se reconocerá el 100% en prótesis e implantes de colocación interna y permanente de origen nacionales mientras que en materiales de uso externo, la cobertura alcanza al 50%.-

El Profesional indicará la prótesis y/o ortesis por nombre genérico, no aceptándose la prescripción por marcas registradas o sugeridas por el proveedor (ver formularios y requisitos P002).

 La Obra Social será la encargada de proveer la misma al Profesional, una vez cumplidas las condiciones que Auditoría Medica solicite.-

ENFERMEDAD CELIACA

La celiaquía es una condición permanente de intolerancia al gluten y se manifiesta como una enteropatía mediada por mecanismos inmunológicos.

Ante pacientes que presenten esta patología, en el marco de la Ley 26588 la Obra Social brindará cobertura asistencial para la detección, el diagnóstico, el seguimiento y el tratamiento de la misma, para lo cual se solicita su contacto con nuestra Auditoría Médica.-

Se incorpora el Antigeno IgA Anti Transglutaminasa tisular humana( a-tTGIgA) y la biopsia endoscópica del duodeno proximal. Resolución Nº 102/11MS

Además, a cada persona con diagnóstico de celiaquía, se le otorga cobertura en concepto de harinas y premezclas libres de gluten por un monto mensual que será actualizado periódicamente.

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION:

OBESIDAD

La Obra Social brinda la cobertura del tratamiento integral de los trastornos alimentarios, incluyendo la obesidad, otorgando los tratamientos médicos necesarios, nutricionistas, psicólogos, clínicos, farmacológicos y todas las prácticas médicas necesarias para la atención multidisciplinaria e integral de éstas enfermedades de acuerdo a la Resolución N° 742/09 MS

BULIMIA Y ANOREXIA

Se otorgará la cobertura médica necesaria para el tratamiento de estas patologías: clínica, nutricionista, psiquiatrica, psicológica, etc.-

Asimismo se dará cobertura de hospital de día, previa solicitud médica avalando la necesidad del mismo y evaluación por parte de Auditoria Médica.-

REPRODUCCION ASISTIDA (LEY 26862)

La obra Social brinda a sus afiliados la cobertura integral e interdisciplinaria del abordaje, el diagnóstico, los medicamentos y las terapias de apoyo y los procedimientos y las técnicas que la Organización Mundial de la Salud define como de reproducción médicamente asistida que se encuentren incluidos en el PMO o dispuestos por la legislación vigente en la materia.- En todos los casos el afiliado deberá comunicarse con nuestra Auditoría Médica para el cumplimiento de los requisitos dispuestos a fin de acceder a la cobertura.-

DISPOSITIVO INTRAUTERINO:

OSPEPBA brinda cobertura del 100% en provisión y colocación del DIU, previo a lo cual debe comunicarse con Auditoria Médica para recibir las instrucciones debidas.-

PACIENTES DIABETICOS

Se brinda el 100% de cobertura en insulinas, cuya provisión estará a cargo de la Obra Social. Para ello deberá presentar Historia Clínica e informes respaldatorios del pedido, junto con la prescripción del medicamento, todo ello firmado o suscripto por parte del profesional que indica el tratamiento.-

Los reactivos de diagnóstico (tiras reactivas) para autocontrol deberán ser indicados en recetario de OSPEPBA y se entregarán acorde a la Historia clínica que el afiliado debe solicitar en una Institución Sanitaria Publica para ser remitida conjuntamente a nuestra Obra Social, en un todo de acuerdo a lo prescripto por Ley 26.914. Ley 23.753. Modificación. ( ver formulario P005)

ENFERMEDADES ONCOLOGICAS

Se cubrirá en un 100% en campo de diagnóstico y tratamiento de todas las patologías de éste tenor, excluyendose expresamente las denominadas “terapias alternativas”.-

En lo que refiere a medicación también la cobertura será del 100% todo lo cual deberá ser autorizado indefectiblemente por la Auditoría Médica de esta Obra Social SIN EXCEPCION, quien se reserva el derecho de solicitar historia clínica y todo otro elemento que considere fundamental para el reconocimiento de este ítem.-

La provisión de toda medicación oncológica, se hará directamente por parte de la Obra Social.( ver requisitos y formularios P008).-

DROGADEPENDENCIA

Se brindará cobertura médica para la prevención y tratamiento incluyendo todas las terapéuticas que contemplan la variedad aguda como crónica de éstas patologías, así como los métodos diagnósticos que las mismos requieran.-

Los afiliados deben solicitar a OSPEPBA la correspondiente cobertura, comunicándose con Auditoría Médica quien le asesorará sobre el particular.-( ver formularios y requisitos P009 / P013 / P018 )

HIV – SIDA

La cobertura en éste tipo de patologías alcanza al 100 % debiendo solicitar la provisión de la medicación, cuya entrega estará a cargo de la Obra Social. Para acceder al tratamiento deberá presentar la documentación respaldatoria y copia de la prescripción médica junto con demás elementos que puediera solicitar nuestra Auditoría Médica.( ver formularios P014 / P015 2 / P015 3 / P016)

URGENCIAS Y EMERGENCIAS:

OSPEPBA ha formalizado convenio con las empresas SIPEM y con SIFEME, encargadas de realizar los traslados hacia los distintos centros asistenciales y atender las urgencias y emergencias del afiliado.-

Para solicitar los traslados el afiliado tendrá que comunicarse con la empresa correspondiente y presentar la credencial de OSPEPBA que lo habilita como tal.-

EMERGENCIAS: Son situaciones en las que existe riesgo de vida y que por su gravedad deben ser asistidas en el menor tiempo posible y en unidades de alta complejidad.-

Las URGENCIAS son situaciones en las que no existe riesgo de vida de la persona, pero que deben ser atendidas en forma rápida y con vehículos de mediana complejidad.

La Plata

EMPRESA SIPEM

Telefonos: (0221) 451-3145 / 453-1419

 

Gran Bs. As.

EMPRESA SIFEME

Telefonos: 0 – 800 – 222-1444 / 0 - 800 - 333-1120 / (011) 4394 – 7288

PRÁCTICAS EXCLUIDAS DE ESTE PLAN DE ASISTENCIA MÉDICA

- Acupuntura, celuloterapia, homeopatía, cosmetología, quiropraxia, pedicura.-

- Cirugía plástica estética.-

- Curas de reposo, rejuvenecimiento.-

- Honorarios por arancel diferenciado o por elección de un profesional determinado fuera de los contratos.-

- Internaciones: no se reconocen gastos por acompañantes(exceptuando menores 15 años), extras, ni habitación individual o habitaciones especiales.-

- Internaciones para diagnóstico y tratamiento que puedan realizarse en forma ambulatoria.-

SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD

ATENCION AL BENEFICIARIO

0800-222-72583 (Linea Gratuita)