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Formularios de la Obra Social

Para acceder a los formularios haga click sobre el nombre del archivo, podrá descargarlo, completarlo, imprimirlo, firmarlo y enviarlo/entregarlo a la obra social.-
Solicitud de Afiliación a la Obra Social

Solicitud de Reintegro

FORMULARIOS PARA HISTORIA CLINICA

Historia Clinica para Alta Complejidad OSPEPBA
Este formulario se utiliza para la solicitud de Historias Clinicas en operaciones de Alta Complejidad

Historia Clinica para Protesis y Cirugias
Este formulario se utiliza para la solicitud de Protesis y Cirugias

Formulario para tiras reactivas
Este formulario se utiliza para el pedido de tiras reactivas

Formulario Terapeutico patologia cronica 310-Anticonceptivo
Este formulario se utiliza para el reintegro en patologia cronica y el pedido de anticonceptivos

Formulario Terapeutico patologia cronica 310

Historia Clinica ONCOLOGICOS

Historia Clinica para Cirugias

Historia clinica para pedido de medicacion NO ONCOLOGICA

Historia clinica para tratamientos NO ONCOLOGICOS

FORMULARIO DISCAPACIDAD

Nota

Anexo I Requisitos

Anexo II 1 Presupuesto y Consentimiento Transporte

Anexo II 2 Consentimiento

Anexo II 3 Presupuesto

Escala FIM

FORMULARIOS CONSENTIMIENTO INFORMADO

Consentimiento informado para medicacion

FORMULARIOS DROGADEPENDENCIA

Historia Clinica 2

Historia clinica

PLANILLA ADHESION VIH/SIDA

Historia clinica medicacion HIV

Planilla de adhesion al tratamiento2

Planilla de adhesion al tratamiento 3

Declaracion Jurada Cobertura VIH-SIDA